患者様（本人）の同意書等が必要な場合について

個人情報保護法の関係で下記項目につきましては、患者様ご本人の同意書、または委任状が必要となりますので、提出をお願いいたします。また、身分証明書（来院者）、診察券、健康保険証、各医療証も併せてご提出下さい。（紹介状が有る方は、紹介状もご提出下さい。）

依頼内容によっては患者様以外の同意書も必要となる場合もございますので係にご確認下さい。

【同意書又は委任状が必要な場合】
患者様ご本人以外の方（親族等、第三者）が、診察依頼、検査依頼にいらした場合。 当院からの依頼以外に、患者様ご本人以外の方（親族等、第三者）が、診療内容等について説明を聞きにいらした場合。 患者様ご本人以外の方（親族等、第三者）が診断書、生命保険用書類等の文書申請をする場合。 患者様ご本人以外の方（親族等、第三者）がカルテ開示請求（関係書類、フィルム等含む）をする場合。 患者様ご本人以外の方（親族等、第三者）が、病理組織等の診断、組織の貸し出しを依頼する場合。 上記以外にも病院が委任状等の提出を必要と判断した場合。
※患者様ご本人が意思表示出来ない場合は、受付にその旨お伝え下さい。