各種検査・栄養相談書類

各種検査・栄養相談 書類一覧

各種書類ダウンロード

必要書類をダウンロードしてご利用下さい。

(1)医療関係者の皆さまに記入していただく書類
検査名 書類名
各検査共通 放射線検査(CT・MRI・RI)・生理検査・栄養指導 申込用紙兼紹介状
(診療情報提供書)
【PDF形式 】
【Word形式 】

(2)医療機関の皆さまから患者さまにお渡しいただく書類
検査名 書類名
CT検査 CT検査のご案内
造影CT検査説明書
MR検査 MR検査のご案内
造影MR検査説明書
ペースメーカ―対応MR検査のご案内

RI検査

【注意】

RIを原子炉やサイクロトロンで作るため薬品が高価な上、半減期で放射能が減少していくので検査の延期ができません。

当日キャンセルは避けていただきますよう、ご指導願います。

骨シンチ検査のご案内
負荷心筋シンチ検査のご案内
脳血流IMPシンチ検査のご案内
DATシンチ検査のご案内
心筋MIBGシンチ検査のご案内
ガリウムシンチ検査のご案内
腎機能(レノグラム)検査のご案内
カプトプリル負荷腎レノグラムのご案内
副腎髄質MIBGシンチ検査のご案内
副腎皮質アドステロールシンチ検査のご案内
甲状腺シンチ検査のご案内
唾液腺シンチ検査のご案内
肝・胆道系シンチ検査のご案内
骨塩(骨密度)測定検査 骨塩(骨密度)測定検査のご案内
IVR

IVR(画像下治療)外来のご案内

放射線治療のご案内
生理検査

心臓・頸動脈・腹部・頸部超音波検査のご案内
トレッドミル検査のご案内
ホルター心電図検査のご案内
下肢動脈・静脈超音波、血圧脈波(ABI/PWV)検査のご案内
栄養指導

栄養指導のご案内
食事問診票(栄養相談用)